عفونت های ویروس پاپیلومای انسانی (HPV).
تاریخچه
زگیل تناسلی قرن ها پیش توصیف شده است. رومی ها ضایعات کندیلوماتوز دور مقعدی را "انجیر" می نامیدند و آنها را نشانه ای واضح از انجام مقاربت مقعدی پذیرا می دانستند. متعاقباً، شیوع عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) در سراسر قرون وسطی کاهش یافت، احتمالاً به دلیل تحمل کمتری که در جامعه وجود داشت، وضعیتی که در دوران پیوریتانیسم و انقلاب صنعتی ادامه داشت. انتقال جنسی تا سال 1956 مورد توجه قرار نگرفت، زمانی که ظاهر مکرر زگیل تناسلی در سربازان جنگ کره که با زنان مبتلا به زگیل رابطه جنسی داشتند تأیید شد. در دهه 1960 افزایش زیادی در عفونت های HPV وجود داشت، وضعیتی که امروزه نیز ادامه دارد.
ماهیت عفونی HPV تا سال 1894 توصیف نشده بود. فرض بر این بود که در سال 1907 توسط یک ویروس ایجاد می شود. اما ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) تا سال 1949 در میکروسکوپ الکترونی مشاهده نشد. در حال حاضر هیچ روشی برای کشت HPV در بافت ها وجود ندارد.
وقوع
Condylomata acuminataیکی از شایع ترین بیماری های مقاربتی در سراسر جهان است. حداکثر بروز در مردان و زنان جوان 18 تا 28 سال رخ می دهد. میزان ابتلا به مدت 50 سال به طور پیوسته در حال افزایش بوده است. حدود 1 درصد از بزرگسالان فعال جنسی از زگیل های مقاربتی رنج می برند. اورولوژیست ها اختلالات آلت تناسلی از فیموز در کودکان تا اختلالات عملکرد جنسی در بزرگسالی را درمان می کنند، با این حال ما همیشه نمی دانیم که چگونه یک عفونت تحت بالینی پرخطر HPV را در مردانی که شریکشان دارای ضایعات پره نئوپلاستیک و حتی سرطان دهانه رحم، فرج یا واژن هستند، تشخیص دهیم. ما باید قادر به تشخیص و درمان ضایعات HPV باشیم.
عفونت HPV می تواند بالینی (زگیل تناسلی) و تحت بالینی باشد. (پس از استفاده از اسید استیک 5% قابل نمایش است) در دهانه رحم، واژن، فرج، پرینه، مقعد و آلت تناسلی بروز می کند. همچنین ممکن است شامل ارتباط HPV با نئوپلازی های داخل اپیتلیال فرج، واژن، مقعد، دهانه رحم و آلت تناسلی باشد. اخیراً وجود DNA HPVتقریباً در هر نئوپلاسم سنگفرشی دستگاه تناسلی مردانه و زنانه نشان داده شده است. به دلیل این ارتباط با بیماری های بدخیم، تشخیص و درمان عفونت HPV اهمیت بیشتری یافته است. میزان بروز سرطان دهانه رحم در سراسر جهان سالانه 400000 تا 500000 مورد تخمین زده می شود.
در یک مطالعه بر روی جمعیت آمریکای شمالی، شیوع عفونت HPV عبارت بود از:
1٪ با زگیل تناسلی
4٪ با عفونت تحت بالینی با کولپوسکوپ تشخیص داده شد
10%عفونت تحت بالینی با پروب شناسایی شد از DNA یا RNA
60%عفونت قبلی توسط AC تایید شده است
25٪ بدون عفونت فعلی یا قبلی
در طول دهه گذشته، افزایش 1000 درصدی در عفونت های HPV نشان داده شده است.
عوامل خطر
عفونت HPV مربوط به سایر بیماری های مقاربتی (STDs) است و شیوع آن با بی بندوباری جنسی در ارتباط است. عوامل خطر مرتبط با عفونت HPV عبارتند از: تعداد شرکای جنسی، دفعات مقاربت، اینکه آیا شریک جنسی زگیل تناسلی دارد یا خیر، تعداد شرکای جنسی شریک جنسی دیگر و عفونت های دیگر STD ها. اوج فراوانی بین 15 تا 35 سالگی رخ می دهد. بین 50 تا 70 درصد شرکای جنسی زنان مبتلا به HPV عفونت HPVدارند یا خواهند داشت.
در دنیا HPV دومین بیماری پرهزینه پس از عفونت HIV است، با 20میلیارد دلار در سال، بدون احتساب هزینه های غیرمستقیم (از دست دادن زمان و دستمزد) یا هزینه های نامشهود (افسردگی، اضطراب، شکست روابط و غیره)
چه علائمی ایجاد می کند؟
HPVها در 30 درصد موارد عفونت مرئی (بالینی) و در 70 درصد پس از استفاده از اسید استیک (زیر بالینی) عفونت قابل مشاهده ایجاد می کنند. ویروس می تواند نهفته باقی بماند به طوری که تنها با فناوری DNA نوترکیب قابل شناسایی است.
در مطالعات سیتولوژی که برای تعیین شیوع عفونت HPV انجام شد، عفونت در 2 تا 3 درصد موارد انتخاب نشده مشاهده شد. سپس از تکنیک‌های هیبریداسیون DNA استفاده شد و یک عفونت HPV 20% اضافی پیدا شد. در یک مطالعه تایلندی که فراوانی عفونت HPV را در یک کلینیک عمومی زنان و یکی دیگر از کارکنان جنسی مقایسه کرد، نتیجه به ترتیب 4.6% و 22.5% بود.
چگونه عفونت تشخیص داده می شود؟
تکنیک های اصلی برای روش تشخیص HPV عبارتند از:
اکتشاف فیزیکی
سیتولوژی
کولپوسکوپی / آلت تناسلی
مطالعات بافت شناسی
مطالعات تشخیص آنتی ژن HPV
هیبریداسیون مولکولی DNA HPV
معاینه فیزیکی دستگاه تناسلی ساده و غیر تهاجمی است اما تنها 10 درصد عفونت ها را تشخیص می دهد. پولیپ های فیبرواپیتلیال، پاپیل های داخل فرج و پاپیلاهای پوستی تاج گلان، مولوسکوم کونتاژیوزوم، خال های ملانوسیتیک، ضایعات پسوریازیس و کندیلوم لاتوم را می توان با زگیل تناسلی اشتباه گرفت.
مطالعات سیتولوژیک روشی ارزان برای تشخیص عفونت HPV است. کویلوسیتوز، دیسکاریوز، سلول های پارابازال آتیپیک و چند هسته ای معمولا یافت می شوند. با این حال، اغلب با استفاده از سیتولوژی به تنهایی تشخیص داده نمی شود.
معاینه کولپوسکوپی / آلت تناسلی با 5٪ اسید استیک 70٪ از عفونت های تحت بالینی را تشخیص می دهد. همچنین انتخاب مناطقی که باید بیوپسی شوند بسیار مفید است.
بافت شناسی زگیل تناسلی نشان می دهد: هیپرپلازی سلول های بازال، پاپیلوماتوز، کویلوسیتوز، و پاراکراتوز کویلوسیتوز نشانه پاتوژنومونیک عفونت HPV است. آتیپی کویلوسیتی خاص که در ضایعات دیده می شود ناشی از ضایعات با درجه بالا با انواع 16 و 18 است، به ویژه در درجات پیشرفته نئوپلازی داخل اپیتلیال گردن رحم. تکنیک های کلونینگ به ما امکان می دهد تایپ DNA HPV را بدست آوریم. بنابراین، انواع 6 و 11 به پتانسیل بدخیم کم مربوط می شود و عموماً در فرج، آلت تناسلی، مقعد و یک سوم پایین واژن یافت می شود.انواع 16، 18، 31 بیشتر در قسمت بالایی واژن و در دهانه رحم یافت می شوند و با بدخیمی بیشتری همراه هستند. تایپینگ نوع DNA HPV در مواردی که کویلوسیتوز یا آتیپی سلولی وجود دارد مفید است. سیتولوژی سرویکو واژینال رنگ آمیزی شده با تکنیک Papanicolau یک آزمایش غربالگری با هدف تشخیص تغییرات پیش سرطانی در دهانه رحم است. اگر تغییرات در سلول ها در پاپ اسمیر (سیتولوژی دهانه رحم) در صورت مشکوک بودن به آتیپی، مرحله بعدی معمولا کولپوسکوپی و بیوپسی از هر ناحیه غیر طبیعی است. پس از تایید تشخیص، متخصص زنان شریک زن مبتلا به HPV را معرفی می کند تا وجود همان عفونت را در زوجین رد کند.
پنوسکوپی چیست؟
پنوسکوپی روشی است که امکان تشخیص عفونت HPV را در مردان فراهم می کند. درمان صحیح عفونت بالینی و/یا تحت بالینی در مردان، مخزن ویروسی را کاهش می‌دهد که به نفع عفونت عودکننده است و تبدیل نئوپلاستیک دهانه رحم را تسهیل می‌کند. پنوسکوپی شامل تجسم از طریق بزرگنمایی آلت تناسلی، مجرای ادرار تا حفره ناویکولار و گاهی اوقات کیسه بیضه و مقعد پس از استفاده از گاز آغشته به محلول اسید استیک 5 درصد به مدت 5 دقیقه است. هر ابزار بزرگنمایی که 3 تا 5 برابر بزرگنمایی می کند برای تجسم مفید است: ذره بین، ولووسکوپ یا ذره بین. Condylomata acuminata با چشم غیر مسلح بدون بزرگنمایی قابل مشاهده است. ضایعات تحت بالینی که اسیدوفیل هستند، با محلول اسید استیک سفید رنگ می شوند. ضایعات اسیدوفیل متعددی در اندام تناسلی مردان وجود دارد (میکوز، بالانیت، پسوریازیس و ...) بنابراین لازم است نمونه برداری از نواحی مشکوک حداقل در شرکای زنان با ضایعات HPV درجه بالا انجام شود.
ویروس را می توان در چندین مکان از دستگاه تناسلی یافت. اگر دهانه رحم عفونی شود، 77 درصد از زنان به عفونت واژن نیز مبتلا خواهند شد. 36 درصد از زنان مبتلا به عفونت فرج نیز درگیری دهانه رحم دارند. این حقایق نشان می دهد که عفونت HPV با معیارهای اتیولوژی عفونی به عنوان یک منبع چند مرکزی کارسینوم فرج و واژن مطابقت دارد. اگرچه بسیاری از محققان معتقد نیستند که HPV عامل اصلی تومورهای بدخیم سنگفرشی تناسلی است، اما اکثر آنها ادعا می کنند که یک سرطان زا قوی است. یافتن HPV در هر ناحیه ای از دستگاه تناسلی نشان می دهد که ویروس در بقیه قسمت های آن وجود دارد.
ویروس از طریق میکروتروما به پوست یا مخاط تناسلی نفوذ می کند. برای عفونت، وجود ویروس همراه با اصطکاک، خیساندن یا حداقل شقاق روی سطح پوست ضروری است. HPV ها اغلب در دستگاه تناسلی، پرینه و مقعد یافت می شوند. همچنین می تواند در غشاهای مخاطی ملتحمه، بینی، اوروفارنکس، حنجره، دهان، لب ها و مخاط نای برونشی یافت شود. ویروس در لایه بازال وارد سلول می شود و در حین عبور از لایه های پارابازال، خاردار و دانه ای اپیتلیوم بالغ می شود. همانندسازی DNA ویروسی، سنتز پروتئین و مونتاژ ذرات ویروسی در سطح لایه دانه ای رخ می دهد. ادغام DNA ویروس در ژنوم میزبان رخ نمی دهد تا زمانی که یک مرحله از توسعه کارسینوم درجا / نئوپلازی داخل اپیتلیال وجود داشته باشد.
انواع ویروس ها و ارتباط با خطر ابتلا به سرطان
بیش از 150 نوع HPV شناخته شده است. بیش از 90 درصد زگیل های تناسلی با انواع 6 و 11 مرتبط هستند. انواع 16 و 18 با سرطان دهانه رحم و سایر سرطان های ناحیه تناسلی مرتبط هستند.
خطر سرطان نوع HPV
6،11،42،44 کم یا ناچیز
16.18ریسک بالا
31,33,35,39,45,51,53, 55,56,58,59,63,66,68در اکثر سرطانها نقش دارند
99.8درصد از بیماران مبتلا به دیسپلازی دهانه رحم به HPV آلوده هستند.
DNA HPدر 90 درصد سرطان های دهانه رحم یافت شده است. 10٪ باقی مانده ممکن است با انواع DNA HPV مطابقت داشته باشدولی هنوز مشخص نشده است. نوع 16 در 50 درصد سرطان ها، HPV 18 در 14 درصد، HPV 45 در 8 درصد، و HPV 31 در 5 درصدموارد سرطان بیشترین شیوع را دارند. تا به امروز 16 نوع DNA در سرطان دهانه رحم یافت شده است که شامل HPV انواع 6، 11، 26، 33، 35، 51، 52، 55، 56، 58، 64 و 68 به اضافه 4 مورد ذکر شده است. ، 18، 45 و 31. این انواع متعلق به گروهی از ویروس های موجود در ضایعات داخل اپیتلیال سنگفرشی با درجه بالا تغییرات دهانه رحم هستند. HPV نوع 18 در تومورهای نوع آدنوکارسینوما ظاهر می شود که 5 درصد تومورهای دهانه رحم را تشکیل می دهند.
خطر ابتلا به عفونت HPV با تعداد شرکای جنسی، دفعات نزدیکی و داشتن روابط جنسی با شرکای آلوده افزایش می یابد. عوامل وابسته به میزبان مرتبط با عفونت عبارتند از شروع مقاربت در سنین پایین، وجود سایر بیماری های مقاربتی و دفعات بالای آمیزش هفتگی. هر حالتی که شامل می شود نقص ایمنی سلولی خطر را افزایش می دهد: پیوند اعضا، دیابت شیرین، عفونت HIV، شیمی درمانی سرطان، بارداری و غیره.
بین سیگار کشیدن و تظاهرات بدخیم عفونت HPV رابطه وجود دارد. کندیلوم ها اغلب در دستگاه تناسلی زنان یافت می شوند و در نواحی با بیشترین اصطکاک در حین مقاربت (فرج، یک سوم تحتانی و فوقانی واژن، پرینه و ناحیه مقعد) در مردان بیشتر روی پوست ختنه گاه دیده می شوند. در سطح داخلی آن، در بدن آلت تناسلی، مجرای ادرار و کمتر در کیسه بیضه، پرینه و مقعد وجود دارد.
عفونت تحت بالینی (ماکول ها، پاپول ها، پاپیلاهایی که پس از استفاده از اسید استیک سفید می شوند) شایع ترین عفونت در دهانه رحم است، اگرچه می تواند در سراسر دستگاه تناسلی هر دو جنس وجود داشته باشد.
عمل انکوژنیک در دهانه رحم حدود هزار برابر بیشتر از واژن، فرج یا آلت تناسلی است، زیرا ناحیه دگرگونی دهانه رحم حساس است. سلول های متاپلاستیک در مرحله تکثیر هستند و بیشترین میزان در معرض HPV را دارند.
HPVباعث تحریک تولید برخی گیرنده ها در سطح سلول های دهانه رحم می شود که به نام EGF-R گیرنده های فاکتور رشد اپیدرمی شناخته می شوند. EGF-R ها به فاکتورهای رشد تولید شده توسط بدن ما پاسخ می دهند که سلول ها را به رشد و تقسیم سوق می دهد. دو پروتئین ساخته شده توسط HPV DNA به نام‌های E6و E7 اغلب در کروموزوم‌های سلول‌های سرطان دهانه رحم ادغام شده‌اند که نقش اساسی آنها در انکوژن استنباط شده است. اتصال آنها به پروتئین‌های p53 و رتینوبلاستوما باعث می‌شود که ظرفیت سرکوب تومور خود را از دست بدهند و کنترل چرخه سلولی را مسدود کنند.
ضایعات با آتیپی سیتولوژیک بیشتر در آلت تناسلی در حال حاضر ضایعات داخل اپیتلیال درجه بالا نامیده می شوند. این بیماری‌ها شامل بیماری‌های معروف به بیماری بوون، پاپولار بوونوئید و اریتروپلاکی بوون می‌شوند.
درمان کدام است؟
ما باید HPV ها را به عنوان عفونی کننده های بالقوه کل دستگاه تناسلی ارزیابی کنیم. هدف از درمان باید از بین بردن هر گونه ضایعات بالینی و تحت بالینی شناسایی شده باشد. تمام درمان های فعلی درجاتی از عود را نشان می دهند. عود عفونت HPV نشان دهنده شکست درمان، عدم تشخیص همه مناطق آسیب دیده، ویروس مقاوم یا عفونت مجدد است. بیشتر عودها بین 3 تا 6 ماه پس از درمان اولیه رخ می دهد.
درمان ویروس HPV که در حال حاضر انجام می شود عبارتند از:
عوامل کراتولیتیک
رزین های پودوفیلینو
تری کلرواستیک اسید
5-فلوئورواوراسیل
سرما درمانی
لیزر درمانی
کوتر الکتریکی
برداشتن جراحی
ایمونوتراپی
اینترفرون های تزریقی
کرم ایمیکیمود
بسته به محل ضایعات، درمان های توصیه شده به شرح زیر است:
مقالات مرتبط:
علل ابتلا به زگیل تناسلی و خطرات HPV
پودوفیلینوتوکسین
محلول یا ژل 0.5٪. قابل اجرا توسط بیمار
دو بار در روز به مدت سه یا چهار روز، سپس تا چهار دوره در ماه تکرار کنید
ایمیکیمود
پماد 5 درصد قابل اجرا توسط بیمار
سه بار در هفته، قبل از خواب، تا 16 هفته.
سرما درمانی
توسط دکتر اعمال می شود.
هر هفته یا دو هفته به صورت یکبار تکرار شود.
رزین پودوفیلینو
غلظت از 10٪ تا 25٪. توسط دکتر اعمال می شود.
هفتگی
تری کلرواستیک اسید
غلظت از 80٪ تا 90٪. توسط دکتر اعمال می شود.
هفتگی
برداشتن جراحی
اینترفرون داخل ضایعه
برداشتن لیزر
سرما درمانی
توسط دکتر اعمال می شود
هر هفته یا دو هفته به صورت یکبار تکرار شود.
فلوراوراسیل
کرم رنگ. قابل اجرا توسط بیمار
سه بار در هفته، هنگام خواب، تا 12 هفته.
سرما درمانی
توسط دکتر اعمال می شود.
هر هفته یا دو هفته به صورت یکبار تکرار شود.
سرما درمانی معقد
توسط دکتر اعمال می شود
هر هفته یا دو هفته به صورت یکبار تکرار شود.
برداشتن جراحی
درمان های دیگری نیز امتحان شده است. به نظر می رسد سایمتیدین که به صورت خوراکی مصرف می شود، به عنوان یک تعدیل کننده ایمنی عمل می کند، دفاع میزبان را بهبود می بخشد و درمان پس از تجویز آن ثبت شده است. پرتودرمانی با موفقیت در موارد کوندیلوم غول پیکر که توسط HPV ایجاد می شود، استفاده شده است. کاربردهای موضعی و تزریق داخل مجرای BCG در کندیلوم های تناسلی و داخل مجرای ادرار با کاهش بعدی در میزان عود عفونت استفاده شده است.
دانشمندان در حال توسعه واکسن های HPV بر اساس عملکرد ذرات ویروس با قدرت انکوژنی بیشتر برای تحریک پاسخ ایمنی هستند. این واکسن ها در برابر ویروس های موجود در 80 درصد سرطان های دهانه رحم محافظت می کنند. در حال حاضر آنها ناپایدار هستند و به دوزهای متعدد نیاز دارند و استفاده از آنها را گران و دشوار می کند.
واکسن HPV
اولین واکسن علیه HPV بر اساس عمل بر روی ذرات ویروس با قدرت انکوژنی بیشتر برای تحریک پاسخ ایمنی ارائه شده است. این واکسن ها از زنان در برابر زیرگروه های ویروسی موجود در 80 درصد سرطان های دهانه رحم محافظت می کنند: 6، 11، 16 و 18.
مقالات مرتبط:
